Ergenlik Zamanı, Benlik Saygısı Arasında Dolaylı Bir Faktör Olarak Bedensel İmaj

Araştırmalarda ergenlik zamanı ve benlik saygısı arasında anlamlı ilişkiler olduğunu gösteren bulgular elde edilmiştir. Ancak bu ilişki dolaylı bazı faktörlerden etkilenmektedir. Tobin-Richards ve Kavrel(1984)'in yaptığı araştırmada ergenlik zamanında ve düşük benlik imajına sahip olan kızlarda benlik saygısı ve ergenlik zamanı arasındaki ilişki kilo, kilodan memnuniyet ve bedensel imaj faktörleri etkili olduğu görülmüştür. Yinene Alsaker(1992)'in uzunlamasına yaptığı çalışmada da benzer şekilde erken olgunlaşan kızlarda düşük benlik saygısı, dolaylı olarak aşırı kilolarla ilişkilendirilmiştir. Buna karşın Wichstrom'un 1998'de yaptığı araştırmada genç ergenlikte görünüm açısından algılanan ya da gerçek kilo ile düşük kendini kabul arasında ilişki kurulamamıştır. Ergenlik zamanı, bedensel imaj ve benlik saygısının düzeyine ilişkin elde edilen bu farklı bulgular yaşantıdaki kültürel farklılıklar ve fiziksel gelişimin kültürler arası farklılığından kaynaklanabilir. Araştırmaların çoğunun Amerika Birleşik Devletlerinde yürütülmesi, buna karşın Avrupa ülkelerinde bu konuda sınırlı sayıda araştırmaların olması, ABD'den elde edilen bulguların diğer ülkelere genellenmesini tehlikeli kılmaktadır.
Ancak bazı çalışmalar ırksal farklılıkların çok önemli olmadığına ilişkin bulgular sunmaktadır. Bu çalışmalardan bir kaçı aşağıda verilmiştir. Adölesan dönemi boyunca başetme stratejilerine ilişkin en önemli değişken benlik saygısıdır. Benlik saygısı ile ilgili araştırmalarda zenci Amerikalı adölesanlar ile beyaz Amerikalılar arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. McCreary, Slavin ve Berry (1996)'e göre kendi azınlık kişiliklerine ilişkin olumlu tutumlara sahip olan zenci Amerikalı adölesanlar olumsuz değişimlerden, iç ve dış baskılardan kendilerini korumuşlardır. Benlik saygısının cinsiyet farklılıkları ile ilgili elde edilen bulgular ise daha tutarsızdır. Bazı çalışmalarda benlik saygısının düzeyi ile cinsiyet arasında anlamlı farklar bulunmamasına rağmen birçok çalışmada erkek adölesanların kız adölesanlara göre daha yüksek benlik saygısına sahip olduklarına ilişkin anlamlı bulgular elde edilmiştir.
Çeşitli araştırmalar benlik saygısının başetme stratejisinin önemli bir değişkeni olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin araştırmalar yüksek benlik saygısına sahip adölesanların düşük benlik saygısına sahip olanlara göre sorunlarla daha iyi başettiklerini göstermektedir.
Bu bölümde adölesanların benlik saygısı ile ilgili araştırma bulgularından bahsedilecektir. Bu araştırmaların bir kısmında global benlik saygısı ile diğer değişkenler ele alınırken, bir kısmında da benlik saygısının bazı boyutları ile diğer değişkenler ele alınarak yapılmıştır. Bu araştırmalardan Bolden ve Williams (1995)'ın, düşük benlik saygısı korunmasız seksüel aktivitelerde ve hamile adölesanlarda önemli bir faktör olarak ortaya çıktığı, araştırmanın amacının bekar hamile adölesanların benlik saygısını belirlemeye yönelik olduğu vurgulandığı pilot çalışmada, Kültürlerüstü Benlik Saygısı Envanteri(The Culture Free Self-Esteem Inventory-CFSEI) ile 19 hamile gencin benlik saygısını ölçme ve onlar hakkındaki demografik bilgi edinme amacıyla da araştırmacı tarafından geliştirilen demografik anket kullanılmıştır. Benlik saygısı envanterinin sınıflamasına göre orta düzeydeki benlik saygısının ortalama toplam norm puanı 16.4'dür. Global benlik saygısının normu ortalama 6.31, akademik benlik saygısının normu ortalama 3.68, anne babayla ilgili benlik saygısının normu ortalama 3.37 ve sosyal benlik saygısının normu ortalama 3.15'dir. Bu çalışmada hamile gençlerin benlik saygısı, ölçeğin genel nüfus normlarından daha düşük olmadığı görülmüştür.
Bir başka araştırmada 11 yaşında okul çağındaki İskoç kızlardan alınan örneklemde benlik saygısı, ergenlik zamanı ve bedensel imaj arasındaki ilişki incelenmiş, veriler uluslararası sağlık örgütünün ülkelerde yaptığı ve özellikle İskoçya'ya yönelik incelemelerinden elde edilmiştir. 11-13 yaş grubundaki erken olgunlaşan ve zayıf bedensel imajı(beden ölçüsü ve fiziksel görünüm açısından) olan çocukların düşük benlik saygısının olduğu rapor edilmiştir. Ayrıca bu yaş grubunda ergenlik zamanı ile fiziksel imajın dolaylı olarak benlik saygısıyla ilişkisi olduğuna dair delillerde sunulmuştur. 13 yaş grubundakilerde de beden ölçüsü ile zayıf bedensel görünüş algısının düşük benlik saygısının kestiricisi olduğu rapor edilmiştir. Sonuç olarak ergenlik zamanı, bedensel imaj ve benlik saygısını etkilemektedir.
Benlik saygısının cinsiyet ve yaş değişkenleri ile ilişkisini araştıran bir çalışmada Chubb ve Fertman (2000) 9. Sınıftan 12. Sınıfa benlik saygısının değişip değişmediğini ve benlik saygısının cinsiyete göre farklılık gösterip göstermediğini ve aynı şekilde lise öğrenimi boyunca öğrencilerdeki değişimi, ANOVA yöntemi kullanılarak yapılan analiz sonunda iki cinsiyet arasında önemli farklar olduğunu ancak sınıf düzeyinde bu faklılığın olmadığı ayrıca cinsiyet ve yaş değişkenlerinin birbirini önemli şekilde etkilemediği görülmüştür. Erkek lise öğrencilerinin kız öğrencilerden daha yüksek benlik saygısının olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçları göstermektedir ki lise öğrencilerinin dört yıldan daha uzun bir süre öğrencilerin benlik saygısı puanları önemli bir değişikliğe uğramamaktadır. Bu sonuç diğer araştırmalarda elde edilen "benlik saygısı zamanla değişmemektedir" bulgusuyla paralellik göstermektedir.
Başetme stratejileri ve benlik saygısında ırksal farklılıklar 7-12. sınıflardaki 361 erkek ve kız adölesan üzerinde incelenmiştir. Başetme stratejileri ACOPE (Adolescent Coping Orientation for Problem Experiences- Patterson ve McCubbin, 1986) ile ölçülmüştür. Benlik saygısı ise Coopersmith(1987)'in Benlik Saygısı Ölçeği ile ölçülmüştür. Adölesanların başetme stratejilerinde ırksal farklılıklarla ilgili çoklu varyans analizleri, duyguları açığa vurma, farklılık arama, kendine güvenin gelişimi, sorunlardan kaçınma, manevi destek arama, yakın arkadaş, arzulanan faaliyetler, aile sorunları ve gevşeme değişkenlerini Kafkas adölesanlara göre daha fazla kullanmaktadır. Ancak buna rağmen benlik saygısı ile başetme stratejileri arasında ırksal farklılıklar açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır.
Gençlerde madde bağımlılığı, erken cinsel ilişki, yeme bozuklukları ve intihar eğilimleri gibi davranışların düşük benlik saygısıyla ilişkisi olduğu genellikle kabul edilmektedir. Bu soruna yönelik yapılan bir çalışmada 9-13 yaşları arasındaki çocukların akademik ve global benlik saygıları ile 15 yaşındaki Yeni Zellanda'lı oldukça büyük örneklem grubundaki gençlerin madde bağımlılığı, erken cinsel ilişki, yeme bozuklukları ve intihar eğilimleri gibi davranışlar arasındaki kestirimci ilişki incelenmiştir. 9-13 yaşlarındaki çocukların global benlik saygısının düzeyleri gençlerin yeme bozuklukları, intihar eğilimi ve çeşitli sağlık sorunlarını kestirmede başarılı olmuştur. Fakat benlik saygısının düzeyleri daha sonra madde bağımlılığı ve erken cinsel ilişki sorunlarını kestirmede başarılı olamamıştır.
Bir başka çalışmada Lanz, Iafrate, Rosnati ve Scabini (1999) normal, ayrılmış ve evlat alınmış ailelerde aile çocuk etkileşiminin gençlerin benlik saygısı ile ilişkisini incelemişlerdir. 11-17 yaşları arasındaki 450 gence Barnes ve Olson'un Aile-Adölesan İletişim Ölçeği (Parent-Adolescent Communication Scala), Rosenberg'in Benlik Saygısı Ölçeği ve bazı sosyal ve demografik ölçek ifadeleri verilmiş ve veriler bu şekilde elde edilmiştir. Bulgular, ayrılmış ailelerdeki gençlerin akran gruplarına göre anne babalarıyla ilişkilerinde daha çok sorun yaşadıkları, evlatlık çocukları olan aileler öz çocuklara sahip ailelere nazaran daha olumlu ilişkiler gösterdikleri, bununla beraber evlatlıkların diğer iki adölesan grubuna göre daha düşük benlik saygısına sahip oldukları görülmüştür. Normal ailelerin çocuklarıyla etkileşimi ile benlik saygısı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Diğer iki aile tipinde ise ilişki bulunamamıştır.
Erken adölesan döneminde etnik kimliğin benlik saygısı, kendini yetkin görme ve toplumun öngördüğü davranışlar sergileme değişkenleri ile ilişkisini ortaya koymaya yönelik yapılan bir çalışmada Smith, Walker, Fiels, Brookins ve Seay(1999) farklı etnik gruplara ait 11-13 yaş ranjından 1 erkek 1 kız adölesanı örneklemlerine almışlardır. Yapısal eşitleme modelinin kullanıldığı çalışmada birçok yapının gizli ilişkileri ve bunların karşılaştırmalı ilişkilerine araştırılmıştır. Benlik saygısı ve etnik kimlik faktörlerinin ilişkili olduğu ve toplumsal davranışlar üzerinde yetkinliğin dolaylı etkisinin olduğunu vurgulamışlardır. Bulgular, etnik kimlik ve benlik saygısının ayrı şeyler olduğu fakat genç insanların algılarına, yeteneklerine, akademik başarılarına mesleklerin anlamını çözmede ve amaçlara ulaşmada toplumsal davranışların değerini anlamaya yardım edici olması bakımından birbiriyle ilişkili olduğu görülmüştür.
Çin Çok Yönlü Mükemmellik Ölçeği(Chinese Host Multidimensional Perfectionism Scala)'nin geçerliliğini, benlik saygısını ve psikolojik sorunları kestirme konusunda Cheng, Chong ve Wong;
a)Çin Çok Yönlü Mükemmellik Ölçeğinin faktör yapıları ve psikometrik özelliklerini ve
b)Benlik saygısı ve depresyon, anksiyete ve stres semptomları gibi psikolojik sorunlara ait alt ölçeklerinin kestirme gücünü ve ilişkisini bulmayı amaçladıkları ve 13- 18 yaşları arasından HongKong'tan 947 Çin'li gencin katıldığı çalışmada, başlangıçtaki altı faktörün beşe indiği, ölçeğin tümünde ve alt ölçeklerde iç tutarlılığın olduğu; "hatalardan dolayı kaygılanma" ve "eylemleri hakkında şüphe etme" faktörleri, benlik saygısı ve psikolojik sorunların çelişkilerinin bir çoğunu açıkladığı görülmüştür.
Kanser tedavisi gören ve bu tedaviden ayrılan İsveçli çocuk ve adölesanlarda benlik saygısı, depresyon ve anksiyete arasındaki ilişkiyi inceleyen Von Essen, Enskar, Kreuger, Larson ve Sjoden(2000) 35'i kanser tedavisinden ayrılan ve 16'sı bu tedaviye devam eden 51 İsveçli çocuk ve adölesanın katıldığı bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada I Think I Am(ITIA), Çocuk Depresyon Ölçeği (Children's Depression Inventory- CDI) ve Çocuklar için Yeniden Uyarlanmış Açık Anksiyete Ölçeği (Revised Childrens Manifest Anxiety Scala-RCMAS) ölçme araçları kullanılmıştır. Sağlıklı İsveç çocukları için ortaya konan normlarla tedaviye devam eden çocuk ve adölesanların benlik saygılarının düzeyleri, depresyon ve anksiyeteleri sağlıklı çocuklarla karşılaştırılmıştır. Her ne kadar tedaviden ayrılan çocuk ve adölesanların depresyon ve anksiyete düzeyleri yüksek, kendilerini psikolojik açıdan iyi olma düzeyleri sağlıklı İsveç çocuklarından daha düşük ve ayıca, yüksek depresyon gösteren 7 çocuktan altısı da tedaviyi bırakan çocuklardan oluşmaktadır. Bulgular, tedaviye devam eden çocuklara nazaran tedaviden ayrılan çocuklarda psikolojik sorunların artma riski ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur.
Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (Attention-Deficit/Hyperactivity Desorder-ADHD) özel eğitimi alan çocukların benlik saygısı; kişilik bozuklukları ile ilaçla tedavinin ilişkisi konulu ve çalışma grubundaki bireylerin benlik saygılarının düzeyini tespit etmek, sosyo-demografik faktörler düzenlendiğinde düşük benlik saygısının diğer değişkenleri kestirme gücünü tanımlama ve ilaçla tedavi yoluyla benlik saygısının nasıl değiştiğini incelemek için Bussing, Zima ve Perwien (2000) tarafından bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada özel eğitim programındaki çocukların 1995 öğretim yılında %73 katılım oranı ile 143 ADHD'si olan öğrencinin Piers-Harris'in Benlik Kavramı Ölçeği'ne verdikleri cevaplardan benlik saygıları tespit edilmiştir. Ayrıca çok sayıda uzman ve standart ölçme araçlarıyla kişilik bozuklukları ve ilaçla tedavi hakkında veriler elde edilmiştir. Bulgular, benlik saygısı puanlarının orta düzeyde olduğunu göstermektedir. Bununla beraber AHDH ve kişilik bozuklukları olan çocukların benlik saygısı puanları özellikle anksiyete ve popülerlik alanlarında yalnızca AHDH'si olan veya engelli çocuklara göre daha düşük bulunmuştur. Genç hasta gruplarında ilaç kullanımı benlik saygısı puanları ile ilişkili bulunmamıştır.
Görme bozukluğu olan adölesanların benlik saygısı ve sosyal destek konulu yapılan bir çalışmada (Huurre, Komulainen ve Aro, 1999) Fin okullarına devam eden görme bozukluğu olan (hiç görmeyen veya az gören) 115 adölesanın ve 607 aynı sınıf düzeyindeki görme sorunu olmayan adölesanın kontrol grubuna alındığı çalışmada, görme bozukluğu olan adölesanlar kendileri hakkında hazırlanan bilgi anketini doldurmuşlardır. Bu çalışmada görme bozukluğu olan ve olmayan adölesanların benlik saygıları arasında bir fark olmadığı gözlenmiş ve görme bozukluğu olan adölesanlarla normal adölesanlar arasındaki ilişkilerin görme bozukluğu olan adölesanların benlik saygısının artmasına katkı sağladığı tespit edilmiştir.
Daha önce yapılan çalışmalar benlik saygısının kekeleyenlerin kliniksel tedavisinde önemli bir faktör olduğunu ortaya koymaktaydılar. Bu çalışmada kekeleyen 25 ilkokul çağı çocuğunun benlik saygısı incelenmiştir. 1992'de geliştirilen kültürler üstü benlik saygısı envanterinin ikinci baskısının normatifleriyle ilkokul çağı kekeme çocukların benlik saygıları karşılaştırıldığında önemli bir farkla karşılaşılmamıştır.
Bir başka çalışmada şişman kız adölesanların beden imajları ile normal ve zayıf kız adölesanların beden imajlarını kontrol etme düzeyleri karşılaştırılmıştır. Ulusal Adölesan Sağlığı vaka incelemesi çalışmasına katılan kız adölesanlar analiz için seçilmiştir. Depresyon, benlik saygısı, okul bağımlılığı, aile bağımlılığı, toplumsal duyarlılık, özerklik, koruyucu faktörler ve sınıf değişkenleri çok yönlü varyans analizi (MANOVA) ile şişman kız adölesanlar ile normal ve zayıf kız adölesanlar arasında fark olup olmadığı analiz edilmiştir. Stepdown F testi ve ayırıcı görev katsayıları genel farklılığa etki eden özel faktörlerin gücü ile ilgili bilgi elde edilmiştir. Yapılan Manova psikososyal faktörleri içeren alt gruplar arasında anlamlı farklar ortaya çıkarmıştır. Zıt farklılıklar açısından tanımlanan sınıfta benlik saygısı pozitif yönde bir farkı ortaya koymuştur. Bedensel imaj algıları kontrol altına alındığında çok yönlü grup farklılıkları yine de görünmüştür. Bulgular, şişman kız adölesanlar düşük benlik saygısından şikayet etmektedir ve bu durum bedensel imajla açıklanabilir.
Lise öğrencilerinin yeme bozukluğu, depresyon ve benlik saygısı konulu yapılan bir çalışmada düzenli yemek yememe davranışının ana risk faktörlerinin açıklanması amacıyla psikolojik özellikler ve bazı psikososyal ilişkiler incelenmiştir. Zung'un Kendini Dereceleme Depresyon Ölçeği (Zung's Self-Rating Depression Scala) ve Rosenberg'in Benlik Saygısı Ölçeği (Rosenberg's Self-Esteem Scala) kullanılmıştır. Kız ve erkekler; kilolarıyla ilgili hoşnutluğu, kilo verme etkinlikleri ve içkili yeme sıklıkları ile ilgili olarak karşılaştırılmıştır. Alkol bağımlılığı ve diğer uyuşturucu bağımlılığı, intihar düşüncesi, intihar eğilimleri ve aile ilişkileri ile benlik saygısı ve depresyon düzeyleri karşılaştırılmıştır. Bulgular, kız ve erkekler arasında kendi kilosundan memnun olanlarla olmayanlar arasında, sık içkili yemek yiyenlerle yemeyenler arasında anlamlı farklar bulunmuştur.
Meldelson ve arkadaşları (2000) tarafından yapılan araştırmada ortaöğretim çağındaki öğrencilerde benlik saygısı ve bedensel imaj değişkenleri incelenmiştir. Bedensel imaj, kilo, dış görünüm ve başkalarının görünüşü ile ilgili değerlendirmeleri alanlarından oluşmuştur. Kilolu olduğunu düşünen adölesanların global benlik saygı düzeylerinin, görünüm ve kilo memnuniyetlerinin düşük olduğu görülmüştür. Araştırmada adölesanların üç alanda ifade edilen bedensel imajlarına ilişkin olumlu algıya sahip olmalarının yüksek kendine değer verme ile pozitif yönde ilişkili olduğu belirlenmiştir.
Asya, pasifik-İslanda örneklemindeki adölesanlardaki benlik saygısının değişimi konulu yapılan bir çalışmada adölesanlar arasında global benlik saygısının; yaş, cinsiyet ve etnik olarak Havai'li, kısmen Havai'li yada Havai'li olmama, kendi gelişmişliğini değerlendirme (self-reported grades-SRG) ve sosyo-ekonomik statü (socioeconomic status-SES) açısından değişimi incelenmiştir. Yaşlı olma, erkek olma, Havai dışından olma, yüksek SRG'ye sahip olma veya yüksek SES'de olmanın yüksek benlik saygısı ile ilişkisi olduğu varsayılmıştır. 698 lise öğrencisi demografik maddelere cevap vermiştir. 10 madde Rosenberg'in benlik saygısı envanteri ile ilişkilidir. Bulgular, erkek adölesanlar kız adölesanlara göre daha yüksek benlik saygısı göstermiştir. SRG ve SES açısından da benlik saygısı farklılık göstermiş olup yüksek SRG ve SES'e sahip olanların yüksek benlik saygısı gösterdikleri görülmüştür. Etnik özelliklerde global benlik saygısı ile ilişkili bulunmuştur.
Erkek adölesanlarda bedensel imaj ve bedensel imajı değiştirme metotlarında ailenin, arkadaşların ve medyanın rolü hakkında yapılan bir çalışmada erkek adölesanlarda bedensel imajı etkileyen sosyo-kültürel faktörler incelenmiştir. Araştırmada 12-13 yaş grubundaki yirmi 7. sınıf öğrencisi ile 14-15 yaş grubundaki yirmi 9. sınıf öğrencisi ile görüşülmüştür. Ailelerin, kardeşlerin, arkadaşların ve medyanın bedensel imaja etkileri değerlendirilmiştir. Bulgular, erkek adölesanların yaklaşık üçte biri bedensel imaja ilişkin hislerde bu gruplardan en az birinin etkili olduğunu söylemişlerdir. Özellikle annelerden ve kız arkadaşlardan alınan geribildirimlerin, babalardan ve erkek arkadaşlardan alınan geribildirimlere göre olumlu bedensel imaj geliştirmede daha etkili olduğu görülmüştür. Yine medyanında bedensel memnuniyette ilgili olduğu özellikle beden ölçüleri ve şekil açısından bedensel imajı etkilediği belirlenmiştir. Yine erkeklerden ve kızlardan alınan sosyo-kültürel mesajlar arasındaki benzerlikler ve farklılıklar tartışılmıştır. Elde edilen bulgular erkek adölesanlarda sağlıklı benlik imajını güçlendirmek açısından irdelenmiştir.

Yeme Bozuklukları

Dr. Neşe Kocabaşoğlu


Özet
 
Amaç: Bu yazı, yeme bozuklukları konusunu derlemeyi amaçlamıştır.
Yöntem: Pek çok kaynak incelenmiş, literatürdeki son değişiklikler olabildiğince belirtilmeye çalışılmıştır.
Bulgular: Yeme bozuklukları yeme davranışında ciddi bozukluklarla karakterizedir. İki spesifik tanıyı kapsar: Anoreksiya Nervoza ve Bulimia Nervoza. Anoreksiya Nervoza ortalama beden ağırlığına karşı red ile karakterizedir. Bulimia Nervoza ise tekrarlanan aşırı yeme nöbetleri ile karakterizedir. Bu yeme nöbetlerini aşırı egzersiz, oruç tutma, kendini kusturma, laksatiflerin kötüye kullanımı, diüretikler veya diğer medikasyonları uygulama gibi uygunsuz kompansatuar davranışlar izler. Her iki hastalığın esas çehresi beden ağırlığını ve beden imajını algılamadaki bir bozukluktur.
Tartışma: Yeme bozukluklarının etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Literatür taramalarında etiyolojiye yönelik pek çok ve farklı görüşlerle karşılaşılmıştır. Yine aynı kaynaklarda yeme bozukluklarının organik temelleri olduğunu bildiren yayınlar vardır. Yeme bozukluklarının tedavisinde tatmin edici sonuçlar alınamamasının, etiyolojinin tam olarak açığa çıkarılamamasından kaynaklandığı sonucu çıkarılabilir.
Sonuç: Yeme bozuklukları konusunda daha ciddi ve somut çalışmalar yapılmadıkça tatmin edici tedavi hedeflerine ulaşmak güçtür. Konu gerek organik gerekse psikolojik temeller çerçevesinde araştırmaya açık görünmektedir.


Anoreksiya Nervoza

Anoreksiya Nervoza ICD-10’da Yeme Bozuklukları başlığı altında incelenmektedir (ICD–10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması 1993). Hastanın kendi isteği ile kilo vermesi ve bunu sürdürmesiyle belirli bir bozukluktur (Halmi 1989). Türkiye’deki prevalansı ve insidansı hakkında elimizde bilgi yoktur, ancak, 12–18 yaşlarındaki genç kızlarda ve kadınlarda sık görülür. Sendromun klinik özellikleri kolay tanınır, klinisyenlerin tanıları arasında yüksek düzeyde uyum vardır. İzleme çalışmalarında kronikleşen hastaların önemli bir kısmında temel belirtilerin aynen sürdüğü görülmüştür. ICD-10’a göre kesin tanı için aşağıdaki ölçütlerin tümü bulunmalıdır:
l. Beden ağırlığının beklenenin en az %15 daha altında olması (kilo kaybı vardır veya beklenen kiloya hiç ulaşılmamıştır) ya da Quatelet beden kitlesi indeksinin (Kg/m2 cinsinden boy) 17.5 veya bunun altında olması. Hasta ergenlik öncesi dönemde ise büyüme döneminde beklenen miktarda kilo almaması.
2. Kilo kaybının “şişmanlatan yiyecekler”den kaçınma veya aşağıdaki yollarla ve kişinin kendi isteği ile oluşması; kendi kendini kusturma, müshil ilaçları kullanma, aşırı hareket, iştah baskılayan ve diüretik ilâçlar kullanma.
3. Özgül psikopatoloji beden imgesi bozukluğudur. Şişmanlama korkusu aşırı değer verilen ve zihinden uzaklaştırılamayan bir düşünce olarak bulunur. Hasta kendisi için düşük bir beden ağırlığı eşiği saptamıştır.
4. Hipotalamo-pituiter-gonadal ekseni içine alan yaygın bir endokrin bozukluk vardır. Bu kadınlarda amenore, erkeklerde cinsel ilgi ve güç kaybı şeklinde belirti verir. Ayrıca büyüme hormonu ve kortizol düzeylerinde yükselmeler, tiroid hormonunun periferdeki metabolizmasında değişiklikler ve insülin salıverilmesinde anormallikler görülebilir.
5. Hastalığın başlangıcı ergenlikten önce ise, ergenlik dönemine ait gelişme gecikebilir, hatta durabilir, büyüme durur, kızlarda meme gelişimi olmaz, birincil amenore olur, erkeklerde cinsel organlar çocuk tipinde kalır. Anoreksiya Nervoza düzelirse, ergenlik gelişimi sıklıkla normal şekilde tamamlanır, fakat menarş gecikir.
DSM-IV’te belirtilen Kısıtlayıcı Tip Anoreksiya Nervoza’da, o sıradaki Anoreksiya Nervoza epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme veya çıkartma (yani kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışı göstermemiştir (DSM-IV Tanı Ölçütleri 1994). Tıkanırcasına Yeme/Çıkarma tipinde ise, Anoreksiya Nervoza’nın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme veya çıkartma (yani, kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışı göstermiştir. 12–18 yaş grubu içerisinde 1/800-3/100 arasında değişen oranlar bildirilmiştir.

Oluş Nedenleri: Etiyolojisi henüz tam aydınlanmamıştır.

1. Biyolojik Hipotezler:
Anoreksiya Nervoza’da negatif kalorik denge ve beden ağırlığı kaybı sonucu hipotalamo-pituiter-gonadal (HPG), hipotalamo-pituiter-sürrenal (HPA) ve hipotalamo-pituiter-tiroid (HPT) eksenlerindeki hormonsal ve hipotalamik değişiklikler önemli görülmektedir (Casper 1994). Ancak HPA ekseninin aktivasyonu ve özellikle kortizol üretim oranındaki böyle bir artış diğer açlık durumlarında henüz pek iyi incelenmemiş bir konudur. İleri derecede beden ağırlığında
azalma ile belirli anoreksik hastalarda BOS plazma ve idrar serbest kortizol düzeylerinin yüksek olarak bulunduğu ve iyileşme ile bu yüksek değerlerin azaldığı bildirilmektedir (Gwirtsman ve ark. 1989). Bunun tersi olarak, bu hastalarda düşük BOS ACTH düzeylerinin olduğu ve bunun da iyileşme ile normale döndüğü ileri sürülmektedir. Ayrıca depresif özellikler gösteren yeme bozukluğu olan hastalarda gece melatonin düzeylerinin depresif özellik göstermeyen yeme bozukluğu olan hastalardan anlamlı düzeyde daha düşük bulunduğu ifade edilmektedir (Kennedy ve ark. 1989).
Travma ve stres ile anoreksik semptomlar arasında sebep-sonuç ilişkisi de düşünülmüştür (Damlouji ve ark. 1985).
Bazı hipotalamus urlarında Anoreksiya Nervoza’ya benzer davranışların (zayıflamaya karşı aldırmazlık) görülmesi, Anoreksiya Nervoza’da hipotalamik bir fonksiyon bozukluğu olabileceğini düşündürür (Berek ve ark. 1991).
Anoreksiya Nervoza’da serebral nöropeptidlerde de anormallikler olduğu düşünülmektedir. Beyin omurilik sıvısında (BOS) beta-endorfinin de içinde bulunduğu immun reaktif propiomelanokortin ilişkili peptidlerin seviyesinde azalma tespit edilmiştir, ancak kilo artışı ile normale döner (Kaye ve ark. 1987).
Başka bir araştırmada da Anoreksiya Nervoza’da BOS’da yüksek opioid aktivitesi bulunmuştur (Kaye ve ark. 1982).

2. Psikososyal Nedenler:
Anoreksiya Nervoza’nın Kısıtlayıcı tipi ile Tıkanırcasına Yeme/Çıkartma alt tipleri arasında klinik ve psikometrik inceleme açısından farklılıklar vardır. Tıkanırcasına Yeme/Çıkartma alt tipindeki hastalar daha impulsif, sekssel olarak daha aktif fakat heyecansal olarak daha huzursuz ve depresyona daha yatkındır. Anamnezlerinde çalma, toksik madde kullanma, suisid girişimleri, self mutilasyon bulunur. Kısıtlanmış alt tip anoreksik grupta ise ailelerini inkâr ve idealizasyon daha fazladır (Molgaard CA 1989).

Yine Anoreksiya Nervoza’da çocuklukta kendilik ve obje ilişkilerinin belirlenmesinde önemli bir dönem olan ayrışma-bireyselleşme döneminde travmatik bir başarısızlık (çocuğun annesinin onun ihtiyaçlarına uygunsuz cevap vermesi) söz konusudur. Anoreksik hastalarda yapılan çoğu çalışmalarda oral döneme regresyon isteği cinselliğin primer pregenital organizasyonu olarak görülebilir. Bu hastalarda ağır cinsel çocuksuluk s.z konusudur, cinsel ilişki kurma ve hâmile kalmaya karşı, daha da önemlisi kadın kimliğine karşı bir anksiyete ve inkâr görülür (Waller 1991).
Anoreksiya Nervoza’nın primer depresyonla biyolojik zemin ve genetik etkiler yönünden ortaklıkları olabileceği de düşünülmüştür. Hastalık orta ve yüksek gelir düzeyinden olan gruplarda daha sıktır. Batılı kültür ile karışan Doğulu genç kızlarda prevalans yüksektir. Zayıf kadın bedenine değer veren kesimlerde görülür. Asperger’e göre babalar pasif, anne otoritesini kabullenmiş kişilerdir, anneler ise nevrotiktir, yeterli şefkat ve güveni çocuklarına veremezler. Bu ailelerin anamnezlerinde affektif hastalıklar, alkolizm (Molgaard ve ark. 1989) ve psikosomatik hastalıklar ön sıradadır (Pantano ve ark. 1997).


Fizik Muayene ve Laboratuar Bulguları

Tanıya gidilecek spesifik bir fizik muayene ve laboratuar bulgusu yoktur. Metabolik, endokrin sisteme ait, hematolojik, nörolojik, ürogenital sisteme ait aşırı kilo kaybından doğan sekonder belirtiler vardır.
Büyüme hormonunda (GH), sabah-akşam plazma kortizol düzeyinde yükselme, folikül stimülan hormon (FSH), luteinize edici hormon (LH), tiroid hormonu (T3) ve östrojen düzeylerinde düşme görülür.
Anemi, likopeni, hipokalemik alkaloz (kusmaya bağlı) (varren ve ark. 1979), hiperkarotenemi, hiperkolesterinemi sıktır (Mehler ve ark. 1998). Elektrokardiyografide (EKG) ST çökmesi, T dalgasında tersleşme, QT aralığında uzama (Dec ve ark. 1987) görülebilir.

Ayırıcı Tanı:

1. Tıbbi hastalıklar: Sekonder Anoreksiya Nervoza tıbbi bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu yüzden endokrin sistem, sindirim sistemi ve merkezi sinir sistemi (özellikle arka çukur ve kaide tümörleri açısından) iyice gözden geçirilmelidir.
2. Duygudurumu Bozuklukları: Bazılarında keder, elem, suisid fikirleri ve girişimleri bulunsa da, Anoreksiya Nervoza’da öfori ve hiperaktivite bulunabilir. Depresyonda Anoreksiya Nervoza’da olduğu gibi şişmanlama korkusu ve besin ile ilgili uğraşlarda artış görülmez, ayrıca hiperaktivite ve çevrenin manipülasyonuna da rastlanmaz.
3. Somatizasyon Bozukluğu: Üç aydan daha uzun süren ağırlık kaybı ve amenore genellikle görülmez. Hastada iyileşme isteği vardır.
4. Şizofreni: Şişmanlama korkusu ve kalori ile ilgili gıda hezeyanları seyrektir. Besin reddi zehirlenme hezeyanlarına bağlıdır.
5. Demans ve konfüzyonel durumlarda besin reddi kognitif fonksiyonlardaki aksama ile ilgilidir. Diğer semptomlar da taranmalıdır (Cullen ve ark. 1997).


Prognoz:

Ölüm oranı değişik çalışmalarda %0–22 arasında bildirilmiştir. Vakaların 1/3’ü iyileşir, 1/3’ü kronikleşir, l/3’ü de nükslerle seyreder. Ölümlerin %5’i kardiyak aritmi ile olur. Kronikleşme 4 yıl boyunca ideal standart ağırlığın %15 altında kiloya sahip olma, besin kısıtlaması ve amenorenin sürmesidir. Hastalık süresi genellikle 18 ayın altına inmez ancak birkaç aydan tüm bir hayat boyu süren çeşitli vaka örnekleri vardır. Sık ve uzun süren hospitalizasyon ve kusma gidişi kötüleştirir.


Tedavi:

Tedavinin primer amacı hastanın yaşamını tehdit eden kilo kaybının düzeltilmesidir. Daha sonra hastanın kilosuyla aşırı uğraşının aza indirgemesi, kendine güveninin oluşturulması gerekir. Son aşama ise fiziksel ve psikiyatrik komplikasyonların düzeltilmesidir (sıvı-elektrolit dengesizliği, protein yitimi, hipokalemi, dehidratasyon). Ancak hasta tedavi ekibine inanmalı, şişmanlamayacağına inandığı bir rejimi uygulamalı, tedavideki amacın yalnız kilo almak olduğu hissine kapılmamalıdır (Hoffman 1993).


Bulimia Nervoza

Epizodik olarak gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kiloyu durdurma çabaları ile belirli bir bozukluktur. Bu nöbetler esnasında hastada, tüm çabalarına, korkularına rağmen yemek yemeyi durduramadığı görülür. Tıpkı anorektiklerdeki gibi beden ağırlığı, güzellik, çirkinlikle aşırı uğraş vardır ve kilo almamak için hasta laksatif, purgatif, diüretikler kullanır. Yaş ve cinslere göre görülme sıklığı Anoreksiya Nervoza’ya benzer, fakat başlangıç yaşı biraz daha geçtir. Bu bozukluk inatçı Anoreksiya Nervoza’nın bir kalıntısı olarak da kabul edilebilir. Tekrarlayan kusmalar, epileptik nöbet, tetani, kalp ritim bozuklukları, kaslarda güçsüzlük ve daha ileri kilo kaybına neden olabilir.

ICD-10’a göre (1993) Bulimia Nervoza için aşağıdaki tanı ölçütlerinin tümü bulunmalıdır:

1. Yeme ile inatçı aşırı uğraşma ve karşı konulamayan bir yeme isteği vardır. Hasta kısa sürede büyük miktarlarda tıkınarak yeme nöbetlerini durduramaz.
2. Hasta aşağıdaki yollardan bir ya da daha fazlası ile yiyeceklerin şişmanlatıcı etkisini ortadan kaldırmaya çalışır. Kusma, müshil ilaçları kullanma, değişen sürelerde aç kalma, iştah baskılayan ilaçlar, diüretikler ya da tiroid preparatları kullanma. Diyabetik hastalar bulimik olduklarında insülin tedavilerini ihmal edebilirler.
3. Çok şiddetli bir şişmanlama korkusu vardır. Hasta kendisi için, tıbben en uygun ya da sağlıklı olandan çok daha düşük ve kesin olarak belirlenmiş bir beden ağırlığı eşiği saptamıştır. Öyküde her zaman olmamakla birlikte sıklıkla bir Anoreksiya Nervoza dönemi vardır, iki dönem arasındaki süre birkaç aydan yıllara kadar değişebilir. Başlangıçtaki bu dönemde Anoreksiya Nervoza’nın tüm belirtileri bulunabileceği gibi orta derecede kilo kaybı veya geçici amenore ile giden hafif gizli bir form bulunabilir.
DSM-IV’de ise (1994) Bulimiya Nervoza Çıkartma Olan Tip, Çıkartma Olmayan Tip olarak sınıflanmıştır. Çıkartma Olmayan Tip’te hasta o nöbet sırasında hiç yemek yememe ya da aşırı egzersiz yapma gibi diğer uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunmuş, ancak kendi kendine kusmamış ya da yanlış yere laksatif, diüretik, lavman kullanmamıştır.
Bulimia Nervoza bütün toplumlarda yaklaşık %1 oranında görülür. Genç kadınlarda erkeklerden 10 kat daha sıktır. Tıpkı anoreksiyada olduğu gibi, birinci ve ikinci derecedeki yakınlarında affektif bozukluk ve alkolizm yüksek orandadır. Bazı araştırıcılar bulimiayı affektif bozukluğun silik bir şekli olarak kabul ederler (Garner 1985). Bazıları ise bulimiada rastlanan duygulanım bozukluğu semptomları nedeniyle (değersizlik, elem, keder, kendini eleştirme, suçlama, karamsarlık, ümitsizlik) primer duygudurumu bozukluğunun özelliklerinin var olduğunu söylerler (Rivinus ve ark. 1984).

Bulimialı hastaların büyük bir kısmında, hatta tedaviye iyi cevap verenlerde de nüksler görülebilir. Hastalarda bozulmuş kendilik saygısını onarmaya, depresyonu ve bozuk olan yeme paternini düzeltmeye uygun girişimler yapılmalıdır. Bulimia tedavisinde sadece psikofarmakoterapi yeterli olmayabilir (Goldbloom ve ark. 1993). Davranışçı, kognitif, grup terapilerinden, hatta hipnozdan yararlanılabilir (Zwaan ve ark. 1991).

En çok imipramin, desipramin, monoamino oksidaz inhibitörleri, selektif serotonin gerialım inhibitörleri kullanılır. Antiepileptik tedavinin Anoreksiya Nervoza’da etkili olduğu yönünde yayınlar bulunmaktadır (Tachibana 1989).


Sempozyum - 2001