Yeme bozukluğu vaka sunumları bu başlık altında incelenecektir.

Bir Genç Kız - Anoreksiya Nervoza Vakası


Hastamız, 21 yaşında bayan Ş., isteksizlik, çabuk sinirlenme, insanlarla ilişki kurmayı istememe yakınmalarıyla ve halasının isteğiyle polikliniğimize başvurdu. Bayan Ş., 2 yıl önce arkadaşlarının şişman olduğunu ima eden sözleri üzerine (66 kg ve 163 cm boyunda) zayıflamaya karar vermiş. Evdekilerin yeme konusundaki ısrarları işe yaramamış ve 2 yıl içinde 20 kg kaybetmiş. Düzensiz olan adetleri son bir yıldır hiç olmamaya başlamış. Bununla birlikte son bir yıldır kirlilik düşünceleri ortaya çıkmış. Bu nedenle bir şeye dokunduğunda ellerini yıkıyor ve banyoda 1,5 saat gibi uzun bir süre kalıyormuş. Özellikle, bir bardak çayın bir saatte içilmesi gibi, yeme-içme ile ilgili eylemler de iyice yavaşlamış. Sekiz ay önce erkek arkadaşından ayrılmış. Bu olaydan sonra mutsuzluğu artmış, yaşam isteği azalmış. Bir aydır unutkanlık yakınması nedeniyle iş yerindeki başarısı azalmış. Amirlerinden uyarılar almış. İki ay önce halası tarafından hekime götürülmüş. İsimlerini anımsamadığı bazı ilaçlara başlanmış ancak fayda görmemiş.


Özgeçmiş

Denizli'nin Honaz ilçesinin bir köyünde ailenin üçüncü çocuğu olarak, normal yolla, beklenen doğum tarihinden 1 ay geç olarak doğmuş. Annenin sütü olmadığından keçi sütü ve bulunabilen mamalarla aşırı özenle beslenmiş. Yaşına girmeden yürümüş, 2-2,5 yaşında konuşmuş. İlkokul ve ortaokulu kendi kasabalarında tamamlamış. İlkokul öğretmeni sağlık sorunları nedeniyle derslere düzenli girememiş. İkinci sınıfta öğretmenleri değişmiş. Okumayı üçüncü sınıfta öğrenmiş ve sonrasında oldukça başarılı olmuş. Ortaokulu bitirdikten sonra ailesi ekonomik nedenlerle okutmak istememiş. Okumayı çok istediğinden, ailesini ikna ederek, çabuk meslek sahibi olma düşüncesiyle Denizli'de ticaret lisesine başlamış. Bu dönemde halasının iki odalı evinde halası, eniştesi ve halasının 14 ve 19 yaşlarındaki iki oğlu ile birlikte kalmış. Halası ve eniştesiyle aynı odada kaldığından dolayı sıkıntı yaşamış. İyi anlaştığı halanın büyük oğlunun iki yıl önce beyin tümörü tanısıyla ölmesinden çok etkilenmiş. Lise 2. sınıfta özel bir şirkette staja başlamış. Gittiği iş yerindeki patronlardan birinin uygunsuz teklifleri yüzünden 2-3 hafta içinde işten ayrılmak zorunda kalmış. Liseyi bitireceği yıl babasını kaybetmiş. Bir müddet sonra ablası ve ağabeyi Denizli'ye yerleştiğinden, annesi köyde tek başına yaşamaya başlamış. Liseyi bitirince köye annesinin yanına dönme isteğini annesi geri çevirmiş. Annesinin kendisini istememesine kızıyor ancak belli etmiyormuş. Hala ve amcası da annesinin onu istemediğini söyleyerek onu etkilemeye çalışmışlar. Halası hastamızla her türlü sırrını paylaşıyor, annesinin göstermediği yakınlığı gösteriyor, onun için yaptığı fedakarlıkları hissettiriyormuş.
Bir süre sonra ilanla iş bulmuş ve kargo şirketinde çalışmaya başlamış. Burada çalışırken, aynı yerde çalışan bir erkek arkadaşı olmuş. Birlikteliklerinin 4. ayında erkek arkadaşının başka birisiyle birlikte olduğunu öğrenmesi üzerine ilişkileri sonlanmış.
Hastanın cinsel gelişim öyküsünde, adetlerinin 19 yaşına dek geciktiği ve düzensiz devam ettiği öğrenildi. Cinsel konulardaki bilgilerini arkadaşlarından ya da kitaplardan öğrenmiş. Cinsellikle ilgili konuları konuşmakta sıkıntı yaşadı ve kısa yanıtlarla geçiştirdi.


Soygeçmiş

Babasının, hastamız 4 yaşında iken Buerger hastalığı nedeniyle bir bacağını, 9 yaşındayken de diğer bacağını kaybettiği ve 4 yıl önce de vefat ettiği öğrenildi. Babasını çocukluğundan beri sinirli bir kişi olarak hatırlıyor. Sinirlendiğinde annesini ve kardeşlerini dövermiş. Evde günlerce aile bireylerine küser, yalnızca hastamızla konuşurmuş. Babasının kendisine aşırı düşkün olduğunu, kendisinin de ailede en yakın hissettiği kişinin babası olduğunu aktarıyor. Annesi şu anda 44 yaşında ve ev hanımı. Anne, babanın hastalığı nedeniyle evin sorumluluğunu üzerine alan, duygu dışavurumu kısıtlı, kendi halinde, babayla pek anlaşamayan ve babanın hastalığı nedeniyle sorumluluklarının fazlalığı yüzünden hastamızla çok fazla ilgilenmeyen birisi olarak tanımlanıyor. Hastamız çoğu zaman annesinin kendisini anlamadığını , ağabey ve ablayla daha yakın olduğunu düşünüyor. Ablayla çok yakın olamadıklarını, ağabeyi ise sevdiğini ancak sırlarını paylaşmadığını söylüyor. Hastanın yaşamında önemli olan bir başka kişi olan hala, ekonomik zorluklar nedeniyle evlere temizliğe gidiyor ve işçi olan eşine yardımcı oluyormuş. Duygu dışavurumu yüksek, rahat ilişki kuran hala, Ş.'yi sahiplenmiş. Halanın oğlunu kaybetmiş olması ile ilgili olduğunu düşündüğümüz, hastamız üzerine gelecekle ilgili oldukça fazla yatırımı izleniyor. Onu evlendirmeyi, torunlarını kucaklamayı arzuluyor. Sağaltım sürecinde hastamızı anlama ve bizim geri bildirimlerimizle, önerilerimizi alma konusunda oldukça başarılıydı.
Tüm bu değerlendirmeler ışığında hastaya DSM IV tanı ölçütlerine göre, yeme bozuklukları grubundan Anoreksiya Nervoza kısıtlayıcı tip, Obsessif ve Kompulsif Bozukluk ve eşlik eden Majör Depresyon tanısı kondu. Annenin reddedici tutumu, baba ve hala oğlunun ölümleri, erkek arkadaşın terki; belirgin psikososyal stresör olarak kabul edildi. İşlevsellik %60lık dilimde psikososyal stres kaynaklarına verilen tepkiler olarak değerlendirildi.


Ruhsal Muayenesi

Ş.'nin poliklinikte yapılan psikiyatrik muayenesinde zayıf, omuzları çökmüş, saçları gür ancak bakımsız, esmer, yüzüne göre iri ve güzel gözleri vardı. Genelde kemerle sıkılarak tutturulmuş oldukça bol gelen bir pantolon ve bluz giyerek gelmişti. Göz iletişimi kurmaktan kaçınıyordu. Utangaç tavırlı ve işbirliği kurmakta isteksiz görünüyordu. Oldukça yavaş, alçak ses tonunda konuşuyor, yalnızca sorularımıza yanıt veriyordu.
Yaşamdan zevk almama, ilgi ve istek kaybı, sıkıntı hissi, hüznün ön planda olduğu çökkün duygudurum dikkati çekiyordu. Dikkat ve konsantrasyonu azalmıştı, dikkatini yoğunlaştırmada güçlük çekiyordu. Gerçeği değerlendirme yetisi korunmakla birlikte, kendi fiziksel görünüm ve durumundan memnun olması, yaşadığı durumu hastalık olarak görmemesi ve muayeneye halasının zoruyla gelmesi nedeniyle hastanın içgörüsünün olmadığına karar verildi.
Düşünce süreci yavaşlamış, içeriğinde pasif ölüm düşünceleri, vücuduyla, kilo alımı ile ilgili aşırı uğraşları vardı. Kirlilik ve özellikle evrak doldururken doğru yazıp yazmadığı ile ilgili kuşku obsesyonları saptandı. İnsanların başına dert olduğu gibi kendilik değeri ile ilgili olumsuz düşünceleri vardı.
Davranış alanında psikomotor yavaşlama belirgindi. Herhangi bir nesneye dokunduğunda el yıkama zorunluluğu ile banyoda uzun süre yıkanma ve şüphe obsesyonlarına yönelik kontrol etme zorlantıları vardı. Yemek reddetme, uzun süre ayakta kalma davranışları vardı. Tıkanırcasına yeme ve kusma davranışı, laksatif, purgatif, diüretik kullanımı izlenmedi. Uykuya dalmakta güçlük çekiyordu. Beden algısında bozukluk olduğu düşünülen hastanın hiç etek giymeme, makyaj yapmama gibi davranışlarla cinsel kimlik özelliklerini gizlemeye çalıştığı izleniyordu. Bu bulgulara ek olarak istenen yardımcı incelemelerde; kan sayımında hemoglobin, serum demir ve ferritin düzeyleri düşük, estradiol düzeyi normal değerlerden düşük, prolaktin düzeyleri ise yüksek bulundu. Beyin ve hipofiz manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonucu normal olarak değerlendirildi.
Tematik algı testi öykülerinde; fantazilere dalma, duygularını ifadede güçlük, kararsızlık, özellikle anneyle ilgili çatışmalı duygular ve kızgınlığın bastırılması belirgindi.
Çizdiği resimlerde; ayrıntılara dikkat ettiği, organizasyon yeteneğinin kısıtlılığı ve derinlik algısının bozukluğu ve bayan resimlerini kolye ve küpe ile süsleme davranışı dikkati çekti.


Sağaltım ve Gidiş

Hasta bu değerlendirmelerle izleme alındı. Yatışı yapılır yapılmaz, aldığı çıkardığı izlemi, yaşamsal bulguların izlemi ve hemşire gözetiminde yeme programı başlatıldı ve uğraşılar planlandı. Sekonder amenore nedeniyle kadın-doğum konsultasyonu istendi. Hipogonadotropik hipogonadizm tanısıyla izleme alındı ve östrojen-progesteron preperatı başlandı. Üç siklus boyunca kullanması ve siklus sonunda kadın-doğum bölümünce kontrolü planlandı. Demir eksikliğine yönelik ağızdan demir başlandı. Klomipramin 25 mgr/gün başlanarak 1 haftada kademeli olarak 100 mgr/güne, 1 ay içinde de 225 mgr/güne çıkıldı. Hasta yaklaşık iki ayın sonunda klomipramin 225 mgr/gün tedavisi ile taburcu edildi. İlk haftalarda psikiyatri ekibiyle kısıtlı ilişki kurarken ilerleyen dönemde duygu dışavurumu ve uğraşı tedavilerine katılımı arttı.
Yatış sonrası başlatılan görüşmelerde hastanın hızına uyularak psikodrama yöntemleriyle, yaşanmış ve içte bekletilen duygular çalışıldı. Yaklaş:k 1 ay gibi bir süre anne ve halayla ilgili birbirine zıt duygular görüşmeye getirildi. Hala ve anneyle rol değişimleri yapılarak her ikisiyle de olan ilişkilerini görmesi sağlandı. Bu sürenin başlangıcında yeme miktarı hemen hiç değişmedi.
Sıvı alımı azaldı. 24 saatlik anüriler izlendi. Bunun üzerine ilgili bölümlere danışılarak sıvı izlemine alındı. Babasıyla ilgili olarak babanın ölümü ardından yaşadığı ve dışa vuramadığı duyguları olduğunu belirtince, babasıyla ilgili hayal ettiği sahne kuruldu. Babası rolüne seçtiği tedavi ekibinden olan kişiye, babasına yönelik duygularını aktardı. Burada babasına çok sevdiğini söyleyerek sarıldı ve uzun süre ağladı. Bu duygu boşalımı sonrasında oldukça rahatlamıştı. Baba ile vedalaşma ve yas sürecinin tamamlanması ardından, anne ve hala ile ilgili çatışmalı duygular ifade edildikçe görüşmelere daha istekli ve rahat gelir oldu. Rol değiştirme, yerine geçme gibi uygulanan drama yöntemlerinin yardımıyla hastanın anneye olan duygusal gereksinimini fark etmesi, halanın geri plana çekilmesi ve annenin uygun yaklaşımı ile anneyle tekrar barışma sağlandı. Süreçte hasta uzun süre halanın tepkilerini gözledi. Halanın durumu kabullenmesi ve tehdit oluşturmaması üzerine iyileşme hızlandı. Aynı dönemde saçlarına daha iyi bakmaya ve günlük makyaj yapmaya başladı. 1.5 ayın sonunda ilk kez 1 kg aldı. Anneye olan öfkenin ifade edilmeye başlanması ile birlikte görüşmelere rüyalar getirmeye başladı. Bu rüyalar psikodrama yöntemleriyle çalışıldı. Bu rüyalardan hastanın sağaltım sürecinde önemli olduğunu düşündüğümüz bir tanesinde; rüya doğduğu köyde geçmektedir. Bahçelerinde ateş yakılmış; anne hamur yoğurup, ekmek yapıyor ve pişirmesi için halaya veriyor. Hala ekmekleri pişirip, etraftakilere dağıtıyor. Kendisi onları uzaktan izliyor. Bu arada ekmek kokusu burnuna çok hoş geliyor. Annesi kendisinin de yemesini söyleyerek ona bir parça uzatıyor. Bu bir parça ekmeği yemek ona iyi geliyor ve bu hoşluk duyguları ile uyanıyor. Rüya yaşantısının sahnelenmesi sırasında, psikodramada rüya çalışması ardından kullanılan yöntemlerden biri olan, rüya yaşantısının devam etmesi durumunda nasıl devam etmek istediği sorulduğunda, roldeki annesine sıkı sıkıya sarıldı ve artık annesiyle daha yakın olma isteğini dile getirdi. Kilo alımı ve günlük uğraşlara katılımı arttı. Önceleri hafta sonları izinli çıkmaya direnirken, taburcu olma isteklerini dile getirmeye başladı. Poliklinikten izlenmek üzere taburcu edildi.
Tedavi sürecinde belli aralarla anne ve hala ile yapılan görüşmelerde duyguların uygun ifade edilmesi desteklendi. Taburculuğundan sonra 2 yıl süreyle, başlangıçta ayda bir, giderek daha seyrek aralarla poliklinik kontrolleriyle izlenen hasta bu sürede normal kilosuna ulaştı. Kişiler arası iletişimi ve arkadaş ilişkileri belirgin olarak gelişerek işlevselliği düzeldi. Obsesyonel uğraşları ve kompulsionları ortadan kalktı. İkinci yıl sonuna doğru ilaç dozu azaltılarak kesildi. Yeni iş bularak çalışmaya başladı. Ailesinin bulduğu kişiyi reddederek, ailesine rağmen kendi istediği biriyle evlendi.
Son 6 aydır ilaçsız olarak izlenmektedir. Hastada halen herhangi bir belirti bulunmamakta olup, işlev düzeyi de tama yakındır.


Tartışma

Hastamızın doğumundan itibaren annesinin göstermeye çalıştığı, mükemmel fiziksel bakımın izlerine rastlamaktayız. Ancak hastamızda annenin duygusal yaklaşımıyla ilgili yoksunluklar hissedilmektedir. Annenin yanına gidişler ve ayrılışlar, anne yanında olma, ait olma gereksinimini yeterince doyuramamıştır. Görüşmelere getirilen anne ile ilgili yaşantıların psikodrama yöntemleriyle sahnelenmesi esnasında, anne ile hala arasında kalma, anneyle istediği yakınlığı ve sıcaklığı sağlayamama sık ortaya çıkan sorun olmuştur. Rüyaların yaşantılanması sonucunda onun iç dünyasındaki anneyi kabullenmesi ile gerçek yaşamda annesiyle barışmasının sağlandığı düşüncesindeyiz. Son dönemde anoreksiya nervoza ile ilgili yapılan çalışmalar ve ortaya ç:kan görüşlerde anne-çocuk ilişkisindeki bozukluk üzerinde durulmuştur (Gökler 1997). Bu görüşe göre bebeklerin gereksinim ve rahatsızlıklarını ifade etmeleri atlanmış ve yeterince yanıtlanmamıştır.
Bizim hastamızda da olduğu gibi bu bebeklere yeterli hatta mükemmel fiziksel bakım verilmiş fakat bunlar çocuktan gelen ipuçlarından çok annenin kendi doğrularına göre yapılmıştır. Anneden ayrışma ve bireyleşme tam olarak sağlanamamıştır. Bizim hastamız için önemli olan bir nokta da ikinci bir annenin varlığıdır. Öyle ki bu anne aynı zamanda babanın kız kardeşidir. Hala hastayı sahiplenmiş ve belki de annenin açığını kapamaya, daha fazlası aşırı beslemeye soyunmuştur. Ancak asıl anne ölmemiş, bir şekilde varlığını hissettirmektedir. Hastamızda bu iki nesne arasında yaşanılan birbirine zıt duygular tüm klinik izlem boyunca kendini hissettirmiştir. Uygulanan rol değiştirme, katılımcıların geri bildirimleri, kendi durumuna dışarıdan bakabilme gibi psikodrama yöntemleri ile bunların fark edilmesi ve değiştirilmesi sağlanmıştır.
Hastamızın yaşamındaki temel nesnelerden bir diğeri olan baba, hastamız 4 yaşında iken bir, 9 yaşında iken diğer bacağını kaybetmiştir. Fenichel'in (1945) söylediğine benzer olarak bizim hastamızda fallik dönemde yaşanan organ kaybı, annenin uzak davranış tutumu ile birleşince derin suçluluk duygularıyla ödipal karmaşanın çözümünü güçleştirmiş, anneye olan birbirine zıt duygunun sürmesini kolaylaştırmış ve cinsel kimliğin gelişimini de bozmuştur. Baba hastaya en yakın kişidir. Özelikle bu yakınlık diğer bireyleri karşısına alacak düzeydedir. Baba kızdığında evde kimseyle konuşmazken sadece hastamızla konuşmakta, diğerleriyle de onun aracılığıyla ilişki kurmaktadır. Bu babadan kıza ve kızdan babaya olan yakınlık ne yazık ki babanın ölümü ile sonlanmıştır. Bu durum anne-baba çocuk ilişkisi ile ilgili kuramlar açısından önemlidir (Gökler 1997). Hastamızda, babanın kızıyla ilişkisi çocukluk çağlarında çok yakın olup, kızının ergenlik döneminde ölüm nedeniyle uzaklaşmıştır. Babanın bu uzaklığından gelişmiş beden sorumlu tutulabilir ve yeniden eski bebek bedenine geri dönme fantezilerinin etkisi altında anoreksiya nervoza tablosu gelişebilir. Hala ve enişteyle aynı odayı paylaşma ve burada yaşananlara tanık olma olasılıkla cinsel isteklerin bastırılmasına ve cinsel doyumun yer değiştirmiş şekli olan oral doyumun da ertelenmesine neden olmuş olabilir (Steiger ve Houle 1991).
Hastamızda babanın ölümüyle ortaya çıkan terk edilmeyi ergenlik döneminde cinsel dürtülerin yatırımı için önemli olan erkek arkadaş tarafından terk edilme izlemiştir. Burada kendine yakın hissettiği halanın oğlunun ölümünün etkisi de yadsınamaz. Tüm bunların ödipal çatışmasını çözümleyememiş olan hastamızda, genç kızlığın, kadınlığın gerektirdiği sorumluluk, olgunlaşmadan kaçınma davranışını ve regresif bir savunma olarak anoreksiya nervozayı ortaya çıkarmış olması düşünülebilir (Bruch 1980).
Anoreksiya nervozalı hastaların kendilik gelişimindeki sorunlarla bağlantılı olarak, yetersizlik duyguları ile birlikte bedenlerini kontrol etme konusunda güçlükleri hastamızda da izlenmektedir (Halmi 2000). İnsanların başına dert olduğu gibi kendilik değeri ile ilgili olumsuz düşünceleri vardır. Bununla birlikte herhangi bir nesneye dokunduğunda el yıkama zorunluluğu ile banyoda uzun süre yıkanma ve şüphe obsesyonlarına yönelik kontrol etme zorlantılarının varlığı bedenini kontrol etme zorluğu ile ilişkili olabilir. Hastamızın kemerle sıkılarak tutturulmuş oldukça bol gelen bir pantolon ve bluz giymesi, vücut hatlarını gizlemeye çalıştığı, hiç etek giymeme, makyaj yapmama gibi davranışları da cinsel kimlik özelliklerini gizlemeye çalıştığı izlenimi vermektedir. Bu durum olasılıkla bedendeki değişme ve ortaya çıkan cinsel betimlemeleri reddetmek isteğidir. Bunun için de yeme davranışı beden kontrolünün ve bedene sahip olmanın en kolay yoludur (Çuhadaroğlu 1999).
Hastamızın tedavi sürecinde ilaç tedavisi yanında psikodrama tekniklerinin kullanımının katkısı önemlidir. Literatürde psikiyatri alanında çeşitli bozuklukların tedavisinde psikodrama yöntemlerinin kullanıldığını görmekteyiz. Psikodrama, bireyin ilişki sorunlarını ve iç çatışmaların kendiliğinden, oyun içinde rol alarak, karşılıklı rol değişimleriyle işlemesine yardımcı olur. Burada amaçlanan psikodrama teknikleri yardımıyla şimdi-burada olan ilişkilerin aktarımla bozulmuş yanlarının tanınması ve eylem içinde kişi tarafından da fark edilip, değiştirilmesinin sağlanmasıdır (Leutz 1985, Doğaner ve Vahip 1994). Hastamızın psikodrama uygulamaları ile anne ve halasıyla yaşadığı birbirine zıt duyguları tanıması, kendisi için gerekli değişiklikleri yapması ve anneyle barışması sağlanmıştır. Hastamız yaptığı rol değişimleriyle dışarıdan kendisine bakabilme olanağını bulmuş ve kendiliğini değerlendirebilmiştir. Bu durum hastalıkla ve bedeniyle ilgili iç görüşünü değiştirmiş, tedavi olma isteğini arttırmıştır. Tedavi boyunca anne ve halanın sağaltım sürecine katılmaları, uygun tutum değişimleri de desteklenmiştir. Kanımızca tüm bu değişiklikler tedavi sürecini ve iyileşmeyi hızlandırmıştır.
Bu yazı psikodinamik etkenlerin yoğun olarak yaşandığı olgularda değişik tedavi seçeneklerinin bir arada kullanımının yararlarını ortaya koymak amacıyla sunulmuştur. Sonuçta hastamız bütüncül yaklaşımdan fayda görmüş ve olasılıkla eklenen psikodrama sağaltım etkinliğinin artışını sağlamıştır.

Bir Erkek Anoreksiya Nervoza Olgusu ve Dinamik Açıdan Tartışılması

GİRİŞ


Tüm yeme bozuklukları içinde erkek hastaların oranı %5-15 civarındadır (Carlat ve Camargo 1991, Steiger 1989, Margo 1987, Olivardia ve ark. 1995). Gerçekte bu oran daha yüksek olabilir fakat yeme bozukluklarının kadınlara ve eşcinsel erkeklere özgü bir hastalık olduğu spekülasyonlarından doğan kaygılar, sekonder amenore gibi dikkat çekici bir semptomlarının da olmaması ve doktorların yeme bozukluklarının kadınlara özgü bir hastalık olduğu şeklindeki yanlış bilgileri erkeklerde daha düşük prevelansta bildirilmesine ve erkeklerin başvuruda isteksiz davranmasına neden oluyor olabilir (Olivardia ve ark. 1995). Hastalığın başlangıcında arkadaşlar, aile üyeleri gibi bazı kişilerden bir eleştiri veya kilo konusunda bir şaka duyma gibi tetikleyici faktörlere sık rastlanır (Carlat ve Camargo 1991, Andersen ve Holman 1997, Ziesat ve Ferguson 1984). Erkeklerde premorbid obesite oranı bayanlardan daha yüksektir (Carlat ve Camargo 1991, Margo 1987, Carlat ve ark. 1997) ve %74ü daha önce diyet yapmıştır (Carlat ve ark. 1997). Vücut geliştirenler, güreşçiler, baletler ve jokeyler gibi kilonun önem taşıdığı belirli atletik dallarla uğraşanlarla, görünüşün önemli olduğu meslekler (mankenlik, aktörlük), geleneksel olarak kadınlar tarafından yürütülen meslekler (hemşirelik) ve yemekle ilgili mesleklerle (garsonluk, aşçılık, restoran işletmeciliği) uğraşan erkeklerde yeme bozukluğu daha sık görülmektedir (Carlat ve ark. 1997).

Yeme bozukluğu olan hastalarda eşcinselliğin yaygın olduğuna dair pek çok araştırma vardır (Carlat ve Camargo 1991, Steiger 1989, Herzog ve ark. 1984, Hamlett ve Curry 1990). Eşcinsel erkekler, kadınlara benzer şekilde vücutlarından heteroseksüel erkeklere göre daha fazla şikayet ederler ve benlik saygısı açısından fiziksel görünüm eşcinsel hastalar için daha önemlidir. Heteroseksüel erkekler, eşcinsel erkeklere kıyasla kilo açısından belirgin olarak daha ağırdır. Eşcinsel erkekler kendilerine daha zayıf idoller seçerler. Bu da eşcinselleri yeme bozukluğu açısından riskli gruba sokuyor olabilir. Eşcinselliğe ek olarak biseksüalite bulimik hastalarda sıkken, aseksüaliteye daha çok anorektiklerde ve başka türlü adlandırılamayan yeme bozukluklarında rastlanmıştır (Carlat ve ark. 1997).

Birliktelik gösteren psikiyatrik hastalık olarak majör depresyon ve anksiyete bozuklukları (Carlat ve ark. 1997) ile özellikle bulimik hastalarda madde kötü kullanımı sıktır (Carlat ve Camargo 1991, Olivardia ve ark. 1995, Andersen ve Holman 1997). Özellikle B grubundan antisosyal, narsisistik ve sınırda kişilik bozukluklarına erkek bulimiklerde sık rastlanırken, anorektik hastalarda kişilik özellikleri A, B, C grubuna eşit olarak dağılmıştır (Carlat ve ark. 1997). Erkek bulimiklerde sosyal sapkınlık, impulsivite ve affektif instabilite mevcuttur (Carlat ve Camargo 1991). Tipik bir anorektik erkek; aşırı hassas, suçluluk ve yetersizlik duygularına yatkın olarak tanımlanmıştır (Steiger 1989).

Aile dinamikleri açısından baktığımızda da kadın ve erkek hastalar arasındaki benzerlik göze çarpmaktadır. Klinik yayınlarda anorektik ergen (veya pubertal) erkeklerle babası ve babasının temsil ettiği erkeksiliğin rol modeli arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiştir. Bazı yayınlar aşırı çelişkili ve zayıf baba-oğul ilişkilerinden bahsetse de, daha tipik olan oğlundan psikolojik anlamda uzak olan babadır. Anorektik erkeklerin babaları erkeksiliğin güçlü kültürel imajlarına (hatta belki sterotiplerine) uymaktadır ve bu, alkol kullanımı gibi erkeksiliğe eşlik eden daha olumsuz davranışları da kapsar (Hamlett ve Curry 1990). Babaların ilgi eksikliğine zıt olacak şekilde, anorektik erkeklerin anneleri klinik yayınlarda çoğunlukla "aşırı ilgili, aşırı korumacı ve aşırı bağımlı" olarak tanımlanmaktadır. Ayrılma zorlukları ve aşırı çelişkili ilişkiler içinde sınırların olmamasına dikkat çekilmiştir (Hamlett ve Curry 1990). Bulimiklerin aileleri; desteklemeyen, kaotik ve sır saklamaya eğilimli ailelerdir (Carlat ve Camargo 1991). Klinik görünüm açısından kadınlarla tek fark erkeklerin kilo verme konusunda daha az dikkatli olmaları, üretik, laksatif ve diyet tabletlerini kullanmaları ve hastalıkları sırasında daha fazla kilo oynamaları olmasıdır (Carlat ve Camargo 1991). Erkekler daha hiperaktiftir ve sporla obsesif olarak ilgilenirler (Steiger 1989, Margo 1987).

Bu olgu sunumunda bir erkek anoreksiya nervoza vakası, hastalık öyküsü ve özgeçmiş bilgileri çerçevesinde ele alınmakta ve dinamik kuramlar çerçevesinde tartışılmaktadır.


OLGU SUNUMU

K. A., 21 yaşında, erkek, bekar. Açık Öğretim Üniversitesi İşletme Fakültesinde öğrenci, 1 sene önce 2 senelik Turizm Otelcilik yüksek okulundan mezun olmuş. Şu anda küçük bir şehirde ailesiyle birlikte yaşıyor ve kalorifer-su tesisatçısı olarak çalışıyor.

Kliniğimize babası refakatinde, kola bağımlılığı ve diyetinin düzeyini ayarlayamama şikayetleri ile başvurdu. Başvurduğunda ağırlığı 55 kg, boyu 1.74 m olan hasta kendini bu kilodayken biraz zayıf buluyor ve hedefini 59 kilo olup o kiloyu korumak olarak belirliyordu. Liseden mezun oluncaya kadar küçük şehirde ailesinin yanında okuyan hasta, sonra büyük bir şehre Turizm Otelcilik okumaya gitmiş. Orada yurtta kalırken çevresindeki insanların kendisinden daha zayıf olduğunu fark etmesi (1.74 m boy, 65 kg.) ve özellikle yüzünün çok şişman olduğunu düşünmesi nedeniyle diyete başlamış. Ailesinin yanına dönünceye kadar geçen 2 yıl içinde 51 kiloya kadar düşmüş. Ailesinin yanına döndüğünde bayılması üzerine dahiliye kliniğinde yatarak organik tetkikleri yapılmış ve psikiyatriye yönlendirilmiş. Hastanede başlayan indüklenmiş kusmaları eve çıkınca da devam etmiş. Günde 3 litreye yakın kola tüketiyormuş. Ailesi ise en çok son dönemlerde artan yalancılığından, diğer aile üyeleriyle birlikte yemek yememesinden ve aşırı kola tüketiminden şikayetçiydi.

Özgeçmiş

Doğum ve ilk çocukluk dönemi: 1980 yılında, istenen ve tasarlanan bir gebelik ve komplikasyonsuz bir normal doğum sonrasında dünyaya gelmiş. Anne sütü almasını engelleyen herhangi bir durum olmamış fakat ne kadar anne sütü aldığını bilmiyor. İlk 4-5 ay zayıf bir çocuk olduğunu, daha sonra kilo aldığını ifade ediyor. Anne yoksunluğu hiç olmamış ve annesi çok fazla üzerine düşermiş. Tuvalet eğitimi annesi tarafından 3.5-4 yaşlarında verilmiş. Mental ve motor gelişimi zamanında olmuş. 5-6 yaşında ateşli bir hastalık geçirmiş ve bu nedenle sol kulağında işitme kaybı var. Annesi hastanın çocukluk dönemini tanımlarken: "İçin için ağlayan bir çocuktu, ağlarken bile gözyaşı akmazdı" diye tanımlıyor.

Okul çağı ve ergenlik dönemi: İlkokula 7 yaşında başlamış. Ayrılma güçlüğü ilk birkaç hafta sürmüş. Okuldaki arkadaşlarıyla arası iyiymiş ve daha çok grup içinde oynanan oyunları tercih edermiş. İlkokul, ortaokul ve liseyi küçük şehirde okuyup bitirmiş. Eğitim hayatı boyunca hiç sınıfta kalmamış. O dönemde hayalinde Beden Eğitimi öğretmeni olmak varmış.

3 yıl önce Turizm Otelcilik Yüksek Okulunda okumak için büyük şehre gitmiş ve orada bir yurtta kalmaya başlamış. Özellikle ilk birkaç hafta alışma zorluğu çektiğini, bu yüzden sık sık ağladığını ve ailesini çok sık olarak aradığını söylüyor. Daha sonra oradaki hayata ve arkadaş ortamına alışmış. Hem bir otelde garsonluk yapıyor, hem de derslere giriyormuş. Bu dönemde içki içmeye başlamış. Babası ara ara gelip gittiğinde hastanın hayat tarzını görüp beğenmediği için ve özellikle de içki içmeye başladığını öğrendiği için bir süre sonra ailesinin yanına tekrar dönmesi için baskı yapmaya başlamış. Bu dönemde çok fazla sıkıntı yaşadığını, bir yandan ailesini kırmak istemediği, bir yandan da büyük şehirdeki hayatını sevdiği için bir türlü ne yapacağına karar veremediğini söylüyor. O dönem bir süredir dengede tutabildiği diyetinde kontrolü kaybedip son 2-3 ayda 51 kiloya düştüğünü söylüyor. Ailesinin yanına dönerken 2-3 ay küçük şehirde kalıp tekrar büyük şehre dönmeyi planlıyormuş fakat zamanla babasıyla daha çok iş almaya başlamışlar, derken aylar geçmiş ve bu fikirden soğumuş.

Cinsel gelişim: Cinsel konulardaki ilk bilgilerini ilkokul çağlarında arkadaşlarından almış. 8 yaşında sünnet olmuş, şaşırdığını ifade ediyor. İlk platonik aşkını 12 yaşında yaşamış. İlk masturbasyonunu lise sondayken yapmış, televizyondan öğrendiğini ifade ediyor. İlk kız arkadaşı 15-16 yaşındayken olmuş. Bu kız arkadaşıyla cinsel ilişkiye girmiş. İlk cinsel ilişkisinde her iki tarafın da korku hissettiğini, daha sonra rahatladıklarını söylüyor. Bu yaşına kadar toplam 8 tane kız arkadaşı olmuş ve hemen hepsiyle cinsel deneyim yaşamış. Şu anki kız arkadaşıyla da koitus yaşıyor ve cinselliği genel anlamda herkes için gerekli olan bir şey olarak tanımlıyor. Fakat hayatında çok da önemli bir yer kaplamadığını, olmasa da aramayacağını ekliyor.

Alışkanlıkları: Günde yarım paket sigara ve 2-3 litre kola içiyor

Gelişimsel ve sosyal öykü
Baba 42 yaşında, üniversite mezunu ve tekniker. Şu anda hastamızla birlikte su tesisatı ve kalorifercilikle uğraşıyor. Hasta babasını çocuklarıyla ilişkisi iyi olan, arkadaş canlısı, zeki biri olarak tanımlıyor. Kumar alışkanlığı var. Bu yüzden evde annesiyle babası arasında sık sık kavgalar çıkarmış. Kavgalarda çoğunlukla anne bağırır, baba susar ve ağlarmış. Babası hastamıza karşı hiç sesini yükseltmezmiş. Yeme konusunda da annesi kadar zorlayıcı değil, daha yumuşak bir tarzı varmış.

Anne 39 yaşında, ortaokul mezunu ve ev hanımı. Hasta annesini otoriter, iyi kalpli, yardım sever biri olarak tanımlıyor. Aile içinde genelde kararları anne alırmış ve bu kararlara herkesin uymasını istermiş. Hastamız ortaokul yıllarına kadar annesinin kendisini dövdüğünü söylüyor. İstediği gibi davrandığında annesinin de iyi olduğunu, aksi taktirde çok baskı yaptığını ifade ediyor. Özellikle yeme konusunda çok zorlayıcı davranıyormuş.

Ağabey kendisinden 2 yaş büyük. Lise mezunu ve küçük şehirden hiç ayrılmamış. Babanın yanında çalışıyor. 3 ay önce annesinin seçtiği kapalı bir bayanla evlenmiş ve aynı evin bir diğer katında oturmaya başlamışlar. Hastanın kendisinden 2 yaş küçük, lise öğrencisi olan bir kız kardeşi var. Annesinin kız kardeşine dini konularda çok baskı yaptığını söylüyor.

Genel olarak aile ilişkilerini tanımlamasını istediğimizde şöyle diyor: " Çok sıkı, her türlü sorunumuz konuşulur. Kimsenin bir gizlisi yoktur. Özellikle akşam yemeklerinde annem hep bir arada oturmamızı ister çünkü tüm tartışmalar, konuşmalar akşam yemeklerinde yapılır. Yemekten kalkınca konu hemen kapatılır. Annemle ve babamla fikir uyuşmazlığım genelde olmaz, olsa bile onların fikirlerini (mecbur) kabul ederim. Çünkü evde huzursuzluk çıksın istemiyorum".

Fizik muayenesi ve laboratuar bulguları


Submandibular tükrük bezleri hipertrofik. Ellerinde periferik siyanoz var ve cildi çok kuru. Tam kan sayımı, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri Hepatit markerları, idrar tahlili önarka akciğer grafisi ve EKGsi olağan. Endoskopisinde gastrit bulguları mevcuttu.


Psikiyatrik muayene

Kendine bakımı iyi, kıyafeti sosyoekonomik durumuyla uyumlu. Zayıf ve bitkin görünümde. Kadınsı bir izlenim bırakıyor. Görüşmecinin sorularına kısa ama yeterli cevaplar veriyor fakat soru sorulmadığı zaman konuşmuyor. Davranış ve psikomotor aktivite olağan. Bilinci açık, koopere. Yer, zaman, kişi yönelimi var. Anlık, çok yakın, yakın ve uzak bellek olağan. İstemli ve spontan dikkat olağan. Okuma ve yazma kapasitesi, görsel uzamsal yeterlilik, soyutlama, genel bilgi ve zeka düzeyi kabaca olağan. Beden algı bozukluğu var (Öyküden; kilosu normal olduğu halde kilolu olduğunu düşünmesi ve yüzünün şişman olduğunu düşünmesi). Düşünce yapısı ikincil. Akışında patoloji yok. İçeriğinde yemekle ve diyetle aşırı uğraş var. Sakin, monoton, biraz kısık sesli bir konuşma tarzı var. Duygudurumu ötimik. Duygulanımı normal aralıkta, dengeli ve uygun. Hastalığının kola bağımlılığı olduğunu düşünüyor. Bu açıdan ve diyetinin ayarlanması açısından yardım istiyor. İmpuls kontrolü 3-4 ay öncesine kadar olan tıkınırcasına yemeleri dışında doğal.

Tanı ve ayırıcı tanı

Hastada bu öykü ve psikiyatrik muayeneye dayanarak anoreksiya nervoza-karma alt tip tanısını koyduk. Hastalığı ilk başta kısıtlı alt tip şeklinde başlamıştı fakat hastane tedavisi ve ailenin baskıcı tutumu sonrasında tıkınırcasına yeme/çıkarma alt tipine dönüşmüştü. Son 3-4 aydır aile artık baskı yapmadığı için tekrar kısıtlı alt tipe dönüşmüştü. Tek bir kısıtlı alt tip atağının olması bile hastada bulimia nervoza tanısını ekarte ettirmektedir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken, kilo kaybının eşlik edebileceği diğer psikiyatrik hastalıklara (depresyon, OKB, psikoz) ve organik patoloji ve madde kullanımına dair herhangi bir bulgu yoktur.


Sağaltım ve klinik izlem

Hasta kliniğe anoreksia nervosa ön tanısı ile yatırıldı ve ilaçsız izleme alındı. Bireysel terapilerde yeme bozukluğunun altında yatan olası nedenler konusunda içgörü kazandırılmaya çalışıldı. Özellikle ailesiyle ilişkisindeki sorunlar, ailesine karşı takındığı "herşeyi kabullenici tutum", bu tutumun altında yatan korkular, sözelleştirmekte zorlandığı öfke, aileye karşı takınabileceği daha sağlıklı bir tutum gibi konular üzerinde duruldu. Grup terapisinde çoğunlukla sessiz kaldığı ve sadece kendisine soru sorulduğunda yüzeysel ve kısa cevaplar verdiği gözlendi. Yatışının başında hastalık ve özgeçmiş bilgilerini almak, yatışın sonunda hastalık hakkında psikoeğitim vermek amacıyla aileyle toplam 2 görüşme yapıldı. Hasta 6 haftalık yatarak tedavi sonucunda 59 kilo olarak taburcu edildi. Herhangi bir ilaç önerisinde bulunulmadı.

ANALİTİK KURAMLAR ÇERÇEVESİNDE TARTIŞMA

Hastanın aile yapısına baktığımızda aile bağlarının sıkı olduğunu ve aşırı koruyucu, çelişkiye ve değişime izin vermeyen kapalı bir ailesinin olduğunu görmekteyiz. Bu anlamda aile, dinamik yönelimli yazarların (Hamlett ve Curry 1990) girici, özel yaşam sınırlarına izin vermeyen olarak tanımladığı tipik anorektik ailesine uymaktadır. Akşam yemeklerinin hastanın ailesinde çok önemli sembolik bir anlamı vardır: Tüm ailevi konuların konuşulduğu, tüm tartışmaların yapıldığı bir ortamdır. Hasta ailesiyle oturup, tartışmalarla adeta "zehir" edilmiş bu yemeği yemeyi reddederek, gerçek anlamda karşı çıkmasına izin verilmeyen aile normlarına sembolik olarak karşı çıkıyor olabilir.

Baba, hastanın tanımıyla "arkadaş canlısı, çocuklarıyla ilişkisi iyi olan, zeki" biri olarak tanımlanmaktadır. Fakat kumar alışkanlığının olması, ailede sözünün pek geçmemesi ve tartışmalarda anne bağırırken karşısında ağlaması gibi özellikleri olması bir erkek çocuğun erken cinsiyet ve ego kimliğini geliştirebileceği iyi bir özdeşim nesnesi olmayabileceğini düşündürmektedir. Ergenlikte yeniden alevlenen Ödipal çatışma sonucunda ensest korkusuyla karşı cins ebeveyne duyulan cinsel istekler yadsınır ve bastırılır ve hem cins ebeveyne özdeşim amacıyla yönelme ihtiyacı doğar. Babanın iyi bir özdeşim nesnesi olmaması hastada cinsel rol tanımında güçlükler ve eşcinsel eğilimli olma korkusu yaratmış olabilir. Hastada muhafazakar bir yere göre erken yaşta başladığını söyleyebileceğimiz bir cinsel gelişim öyküsü ve zaman zaman çoklu cinsel partner seçiminin olması bu eşcinsel eğilimli olma korkusuna kompansatuar heteroseksüel ilgi ve davranışı açıklıyor olabilir.

Anne; "otoriter, yardımsever, iyi kalpli", istendiği gibi davranıldığında iyi, aksi takdirde baskıcı biri olarak tanımlanmaktadır. Öyküden alındığı kadarıyla annenin ailede otorite figürü rolü oynadığını görmekteyiz. Annenin istediği şey yapıldığında iyi, yapılmadığında baskıcı bir tutum sergilemesi hastada "yalancı kendilik" gelişmesine neden olmuş olabilir. Annenin hastamızı "ağlarken bile gözyaşı akmayan bir çocuk" olarak tanımlaması bu anlamda ilginçtir. Annenin hastamızı ortaokul çağına kadar sık sık dövmesi de özellikle empatik aynalama eksikliğini yansıtıyor ve bu nedenle kendilik bütünlüğünün tam gelişemediği anlamına geliyor olabilir.

Annenin genel tutumunun tüm aile bireyleri için katı aile normlarını uygulamaya çalışan ve büyüme ve bireyselleşmeye izin vermeyen bir tutum olduğunu söyleyebiliriz. Hastanın "mecbur, annemin istediğini yaparım sözünü çok sık kullanması da annenin bu tutumunu yansıtıyor gibi durmaktadır. Hasta aileyi bırakarak başka bir şehre giden, yani bir anlamda ayrılma-bireyleşme için ailede ilk adımı atan kişidir. İlkokula başladığı ilk dönemde yaşadığı ayrılma anksiyetesinin benzerini büyük şehre gidince de yaşaması, ilk birkaç hafta zorluk çekip sık sık ağlayıp devamlı ailesini araması da bu ayrılma güçlüğünü gösteriyor olabilir. Hasta zamanla bir arkadaş çevresi edinmiş ve oradaki yaşam tarzı hoşuna gitmeye başlamıştır. Hastanın öyküsünden diyet yapmaya bu dönemde başladığını öğrenmekteyiz. Bu durumda hasta geç de olsa yaşadığı anneden ayrılma-bireyselleşme aşamasında vücudunu bir geçiş nesnesi olarak kullanmış, hayatında kontrol edebildiği tek araç olarak gördüğü bedenini kullanarak anneden bağımsızlık isteğini dile getirmiş olabilir. Bunun tam tersi bir yorumla da hasta anneden ayrılmak ve bireyleşmekten korktuğu için aşırı kilo kaybıyla annesinin bakımına muhtaç hale gelmeye çalışmış, bu yolla açlık ve yeme ihtiyacının sevgiyle eş anlama geldiği infantil döneme gerileyerek annesinin sevgisini çağırmış ve fiziksel büyümeyi reddetmiş olabilir.

Hastanın adeta bütünleşmiş olduğu annesinden ayrılarak büyük şehre gitmesi ve oradaki yaşıt erkeklerle kendini karşılaştırması sonucunda babayla olan özdeşim eksikliği sonucunda ortaya çıkan bilinçdışı cinsel rol karmaşası alevlenmiş olabilir. Hasta daha erkeksi bir rol için duyulan suçlulukla diyet yapmaya başlamış, açlık yoluyla içindeki anneyi öldürmek ve vücudundaki kadınsı yağlardan kurtulmak amacı taşımış olabilir. Ailesinin yanına dönüşte annesinin onu tekrar yemeye zorlaması ve bu konuda baskı yapması, hastadaki anneye karşı duyduğu oral-sadistik duyguları alevlendirmiş olabilir. "Zehir edilmiş yemekle" erken çocukluk dönemindeki anne özdeşimi birleştirilmiş ve oral-sadistik duyguların etkisiyle de tıkınma-çıkarma epizodları ile anne tasarımı üzerinde tam bir kontrol sağlanmış olabilir. Bu anlamda hastanın yemek reddi, aşırı koruyucu-kollayıcı ve bağımsızlığa-bireyselleşmeye izin vermeyen annenin reddi anlamına geliyor olabilir.

Kültürel anlamda bakıldığında hastanın küçük bir şehirden büyük bir şehre göç etmesi, yeme bozukluğunun başlamasında tetikleyici bir etken olabilir. Hasta yaklaşık 6 ay kadar büyük şehre ve oradaki ortama uyum sağlamaya çalışmış, bu süreç içinde çevresindeki arkadaşlarının kendisinden daha zayıf olduğunu fark etmiş ve diyet yapmaya başlamıştır. Kilo verdikçe yeni hayat tarzına alışmıştır. Bu durumda yemek reddi aile değerlerinden kopuş, geçiş süreci ve yeni bir kültüre uyum sağlama çabaları sırasında ortaya çıkan sıkıntılarla başa çıkmanın maladaptif bir yolu olabilir. Fiziksel kendiliğini mükemmelleştirme girişimi izolasyon ve önyargılarla başa çıkma yöntemi gibi gözükmektedir.

Hastayla yapılan terapilerde özellikle ayrılma-bireyleşme çabası, bu aşamada yaşadığı güçlükler ele alındı. Özellikle bu çaba içinde bir geçiş nesnesi olarak kullandığı bedeni yerine daha uyuma yönelik ve sağlıklı başa çıkma yöntemleri geliştirmesine çalışıldı. Hastanın bundan sonraki tedavisinin de bu yönde ele alınmasının faydalı olacağını düşünmekteyiz.


Türk Psikiyatri Dergisi

Gülay ve Buket: Anoreksiya Nervoza ve Blumiya Nervoza Vakaları


Gülay önümüzdeki yıl üniversiteye gidecek. Derslerinde başarılı, arkadaş çevresinde sevilen bir genç kız. Biraz çekingen, içe dönük bir yanı var. Ancak, kimse onun bir ruhsal bozukluk geçirmekte olduğunu tahmin edemez. Oysa Gülay son altı aydır beden ölçüleriyle hastalıklı derecede fazla ilgileniyor. Neredeyse hiç bir şey yemiyor. Arada, anne ve babasının baskısıyla yemeğe oturmak zorunda kaldığında, yemekten sonra banyoya gidiyor ve parmağını boğazına sokarak yediklerini kusuyor. Giderek zayıflıyor ve daha kötüsü, son aylarda belirgin biçimde zayıflamış olmasına karşın hala şişman olduğuna ve kilo vermesi gerektiğine inanıyor. Bu arada, neredeyse bir yıldır adet görmüyor.
Buket'in sorunu da yemeyle ilgili. Ancak onunki biraz farklı. Zaman zaman gelen şiddetli bir istekle çılgınca bir yeme krizine giriyor. Evde ne bulursa mideye indiriyor. Çikolata, pasta türünden şekerli ve hızlı yenebilen yiyecekleri tercih ediyorsa da, aslında pek seçici davrandığı söylenemez. Kendi deyimiyle yalnızca 'midesinde bir şişkinlik duygusu hissetmek' için yiyor. Tıkınma işi bitince sorunun ikinci aşaması başlıyor. Şiddetli bir pişmanlık duygusu hissetmeye başlıyor ve yediklerini kusmadan rahatlayamıyor. Bu davranışı yüzünden kendini suçluyor, hatta kendinden iğreniyor, ancak ne yeme nöbetlerini ne de kusmaları durdurması mümkün olmuyor.


Anoreksiya Nervoza ve Bulimiya Nervoza

Tıp dilinde Gülay'ın hastalığına 'Anoreksiya Nervoza' deniyor. Buket'in tıkınma-kusma nöbetlerinin adıysa 'Bulimiya Nervoza'. Her iki bozukluk da genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkıyor ve kızlarda erkeklere göre on kat daha fazla görülüyor. Anoreksiya Nervoza'nın iki farklı tipi var. Bazı hastalar diyet ve egzersiz yoluyla zayıflamayı benimsiyor. Bir grup hastaysa kusmayı bir zayıflama yöntemi haline getiriyor. Kusan grupta, küçük çaplı hırsızlıkların alışkanlık haline getirilmesi soruna başka bir boyut daha katıyor.
Anoreksiya Nervoza'da, uzun süre aç kalmaya bağlı ağır bir beslenme bozukluğu oluşuyor. Buna bağlı olarak tansiyon düşüyor, kalp atımları yavaşlıyor, cilt kuru ve cansız bir görünüm alıyor, çocuksu ve gelişmemiş bir beden görünümü ortaya çıkıyor. Kansızlık ve elektrolit dengesizlikleri ve aybaşı kanamalarının kesilmesi sık rastlanan diğer önemli sorunlar. Hastalık sırasında yapılan incelemeler beyin dokusunun da hacim olarak bir azalma meydana geldiğini gösteriyor. Ancak bu küçülme kalıcı değil. Hastalığın iyileşmesiyle birlikte beyin dokusu yeniden eski halini alıyor. Öte yandan bazı dönüşsüz durumlar görülebiliyor. Anoreksiya Nervozaya yakalanan yüz kişiden yedisi bu nedenle kaybediliyor.
Her iki bozuklukta da görülen kusma davranışı başlı başına bir sorun oluşturuyor. Kusmaya bağlı olarak asit nitelikteki mide salgısının sık sık ağza gelmesi, diş çürüklerine ve yemek borusunda zedelenmelere yol açıyor. Boğazına parmak sokarak kusan kişilerde, el sırtında bu davranışı ele veren bir nasırlaşma oluşuyor.


Tedavi

Yeme bozukluğu gösteren hastaların tedavisinde ilaçlar ve psikoterapi birarada uygulanıyor. Ağır durumlarda kişinin hastaneye yatırılması az rastlanan bir durum değil. Hastaneye yatırılan anoreksiya nervozalı hastaların yüzde kırkı tam, yüzde otuzuysa tama yakın iyileşiyor. Buna karşın her iki ruhsal bozukluğun da yineleme şansı oldukça yüksek.